Клинические Рекомендации по Бронхиальной Астме 2018 в Вопросах и Ответах

Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». Предлагаем ознакомиться с новой статьей — бронхиальная астма (клинические рекомендации 2018).

Бронхиальной астмой на сегодняшний день страдает в мире 360 миллионов человек. Это 5-7% из всей популяции как в развитых, так и в развивающихся странах. О том, чем коварно это заболевание, какие существуют методы лечения и профилактики рассмотрим сегодня в этой статье.

Введение

Бронхиальная астма известна с давних-давних времен. Болезнь очень серьезная, носящая хронический характер. Это значит, что если человеку когда-то был поставлен диагноз «бронхиальная астма», он останется с ним на всю жизнь.

И никто из грамотных специалистов в трезвом уме и твердой памяти никогда не скажет, что аст­му можно вылечить раз и навсегда. Эта цель недостижима. Астма — хроническое заболевание, а значит, неизлечимое. Главная цель лечения астмы — добиться контроля этого со­стояния.

В большинстве случаев астма начинается в детстве. Для нее характерен дебют в очень раннем возрасте. По сути это одно из клинических проявлений аллергии. Практически у всех детей, у которых диагностируется бронхиальная астма, она всегда носит аллергический характер.

На астму неаллер­гического происхождения приходится от 5 до 10%. Аллергия — болезнь системная. Она присуща всему чело­веческому организму, а не только бронхам. Поэтому очень часто аллергическая астма сопровождается поражением носа (аллергический ринит), аллергией конъюнктивы глаз (аллергический конъюнктивит).

Довольно часто, особенно у детей, бывают какие-то кожные проявления аллергии. Во взрослом возрасте к аллергической астме присоеди­няются другие проблемы, связанные с нарушением в ра­боте систем метаболизма арахидоновой кислоты и непере­носимостью аспирина.

Довольно часто «взрослая» астма протекает без аллергии. И, как правило, дебютирует в тре­тьей-четвертой декаде жизни. Основная причинная пробле­ма связана с тем, что нарушена работа иммунной системы. Поэтому астма — это, безусловно, иммунно-опосредованное заболевание.

Астма носит вариабельный характер. Это значит, что очень плохие периоды, которые мы называем обострениями, сме­няются вполне благополучными, которые могут продолжать­ся очень и очень долго.

Это так называемая ремиссия, то есть какой-то, иногда достаточно длительный промежуток времени, когда человек вообще не чувствует никаких про­блем с дыханием и может даже обходиться без лекарств.

Как достигается подобного рода ремиссия?

С помощью лекарственных препаратов. На сегод­няшний день есть очень хороший набор эффективных и безопасных лекарственных средств, принимая которые, че­ловек, страдающий бронхиальной астмой, вообще ничем не отличается от здорового.

И вы никогда не узнаете боль­ного бронхиальной астмой ни в транспорте, ни в магазине, ни в театре, ни даже в спортзале, если болезнь находится в стадии ремиссии.

Что такое бронхиальная астма? Что чувствует че­ловек, болеющий астмой?

Астма — это состояние, характеризующееся пробле­мами с дыханием. Самый главный признак, который наво­дит на мысль, что у человека бронхиальная астма, — приступ удушья, то есть такая сильная одышка с проблемным выдо­хом. Со вдохом у него никаких проблем нет, а вот выдохнуть тяжело.

Почему? С чем это связано?

Связано это с тем, что бронхи при бронхиальной астме сужены в результате спазма гладкой мускулатуры. Из-за астмы утолщается слизистая оболочка и уменьша­ется просвет бронха.

Этот просвет может уменьшиться и за счет мокроты, которая там скапливается. Просвет сужен, значит, воздух проходит хуже, с затруднениями. Физиология человеческого организма такова, что вдох осуществляется активно, с помощью специальных мышц дыхательной мускулатуры, а выдох — пассивно.

У здоро­вого человека, когда дыхательная мускулатура рассла­бляется, за счет эластичности грудной клетки начинает­ся ее спадание, и воздух без проблем выходит из лег­ких. А у больного бронхиальной астмой из-за того, что просвет бронха сужен, выдох сделать сложнее.

Поэтому появляется так называемая экспираторная одышка или удушье.

Кашель является симптомом бронхиальной астмы?

Кашель является симптомом или признаком целого ряда заболеваний, часть из которых с легочной системой ни­как не связаны. Например, довольно часто кашель донимает людей, испытывающих те или иные проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Поэтому кашель — не такой уж значи­мый и специфичный симптом у наших пациентов, но встре­чается достаточно часто. Страдающие бронхиальной астмой в активной фазе обострения не могут говорить длинными фразами.

Во время приступа больной, как я уже сказала, свободно вдыхает воздух, а выдох у него очень короткий, и поэтому говорить он может совсем непродолжительно, буквально одно-два слова.

Если же перед вами пациент, который может спеть песню или на одном дыхании произнести длинный монолог, значит, это если и не совсем здоровый человек, но он находится в хорошем контролируемом со­стоянии.

Что это значит?

Достичь контроля над симптомами — минимизиро­вать риски обострений, чтобы как можно реже приходилось обращаться в «скорую помощь», не было необходимости в госпитализации — вот основная цель врача.

Состояние контроля — это такое состояние, когда человек на специально для него подобранном минимальном наборе лекарств чувствует себя, как здоровый. Он не имеет огра­ничений ни по образу жизни, ни по работе, ни по хобби, ни по спорту.

То есть человек с контролируемой бронхиальной астмой отличается от здорового только тем, что он утром и вечером принимает какое-то лекарство.

С 2014 года, принято относить бронхиальную астму к хроническим воспалительным заболева­ниям. До этого воспалительным оно не считалось?

Это чрезвычайно важно! В основе болезни лежит гипераллергическое иммуноопосредованное воспаление. И теперь любой врач понимает, что главная задача в лечении астмы — не просто снять спазм с гладкой мускулатуры, но и оказать противовоспалительное действие.

Какие эффективные препараты для лечения астмы?

Сейчас суще­ствует много лекарств, обладающих противовоспалитель­ным действием. В большинстве случаев это ингаляционные препараты. Причем что очень важно: работает формула — два в одном.

Одно лекарственное средство расслабляет стенку бронхов и снимает спазм, а другое — обладает противовос­палительным действием. Человек вдыхает лекарство и чувствует, что ему дышать стало легче. А противовоспалитель­ного эффекта он не ощущает. Но это не значит, что его нет.

Нужно обязательно лечить воспаление, потому что, если это­го не делать, потребность в лекарствах, снимающих спазм гладкой мускулатуры, будет увеличиваться, принимать их надо будет все больше и больше, и со временем они пере­станут действовать.

Противовоспалительные препараты существуют в инга­ляторах, в таблетках, в инъекциях, но суть у всех этих форм одна — контролировать воспалительный процесс.

Сейчас в ингаляторах применяется группа бронхолитиков, относящихся к двум фармакологическим группам, это бета-два-агонисты короткого и длинного действия и холинолитики длительного действия, работающие на расширение бронхов.

Для противовоспалительного эффекта применя­ются преимущественно ингаляционные кортикостероиды. Существует всего пять формул, пять химических молекул, они могут иметь разные торговые наименования. 75% всех больных бронхиальной астмой в мире назначается противо­воспалительный ингаляционный кортикостероид.

Он хоро­шо действует на ранних стадиях болезни как у детей, так и у взрослых, особенно если имеет место так называемая аспириновая астма, или астма физического усилия, или астма, связанная с курением…

Как связана астма с курением?

Представьте себе, многие наши пациенты вообще не отказываются от курения. Курить вредно всем, но имея бронхиальную астму, вредно втройне. И лечить таких паци­ентов — труднейшая задача. Во-первых, дозы препаратов нужны существенно больше, во-вторых, даже эти высокие дозы не всегда действуют.

Как лечат пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой?

С пожилыми пациентами — особая ситуация. У них есть много возрастных особенностей. Плюс они, как пра­вило, имеют не одно заболевание, а несколько. То есть астма у них — не единственная проблема. Есть еще кар­диологические заболевания, эндокринологические или еще какие-то, которые тоже носят хронический характер.

Каждое из этих сопутствующих заболеваний подвергает­ся какому-то лечению. Что в значительной мере влияет на течение бронхиальной астмы.

Врачам всех специально­стей, да и самим больным, которые страдают несколькими недугами одновременно, нужно обязательно учитывать, что лечение астмы может плохо влиять на течение других болезней, а лечение других болезней может оказывать негативное действие на бронхиальную астму.

И тут очень важно искусство врача в подборе минимально возможного эффективного лечения.

Несколько слов о диагностике бронхиальной астмы

Да, это очень важный вопрос. На практике часто приходится сталкиваться с тем, что нашим больным долгое время не ставят правильный диагноз. Они годами, а то и де­сятилетиями живут с какими-то мифическими диагнозами типа аллергического бронхита. На самом деле такого забо­левания не существует!

Если имеют место аллергия и брон­хоспазм, то это — астма, а не аллергический бронхит. Почти все наши пациенты проходят стадию, когда им ставится ди­агноз «хронический обструктивный бронхит». Таковой в от­личие от аллергического бронхита существует, но это тоже зачастую маска, за которой очень часто скрывается астма.

Легкая астма, а она действительно нередко протекает в довольно-таки легкой форме, и пациент, кашляя и имея до­статочно очевидные симптомы, считает, что он просто про­стужен. Простужен раз, простужен два, простужен три. Ко мне приходят люди, которым диагноз «астма» можно было поставить 10 лет назад.

Да, конечно, мы сегодня больше знаем об этой болезни и, соответственно, можем лучше ее распознавать. С каждым годом становятся более совершенными методы диагности­ки. Наши пациенты становятся более грамотными. Но самое главное, самый главный оптимизм состоит в том, что астму сейчас можно хорошо лечить.

Есть хорошие, эффективные и доступные лекарства. Астма ведь — социально защищенное заболевание. Поэтому люди, страдающие этим недугом, получают необходимые им медикаменты бесплатно.

Принимать медикаменты надо пожизненно?

Бывает корректировка как в сторону увеличения, так и уменьшения, как по дозам, так и по составу лекарств. В идеале, конечно, уменьшение вплоть до полной отмены. Да, есть люди, которые по 20 и более лет обходятся вообще без лекарств и чувствуют себя нормально. У них — стойкая ремиссия.

Что может спровоцировать возврат болезни?

Какое-то неблагоприятное стечение обстоятельств. Стресс, простуда, ОРЗ, контакт с причинно-значимым ал­лергеном.

Причинно-значимый аллерген? Что это?

Мои пациенты на дверях моего кабинета напишут скоро, что я — главный враг кошек. Знаете, почему? Потому что совершенно никто недооценивает роль постоянного кон­такта с аллергенами. Если у человека, страдающего брон­хиальной астмой, дома живет кошка, а у него есть аллергия на эту кошку — лечить его бессмысленно.

Ему категорически нельзя жить вместе с кошкой. Постоянный контакт с эпидер­мальным аллергеном приводит к обострению заболевания и сохранению его неконтролируемого состояния.

Очень часто человек неправильно пользуется ингалято­ром. Техника использования должна быть очень правильная. Бывает, что он самостоятельно, на свой вкус корректирует дозы лекарств и состав, которые назначил ему врач.

Быва­ет так, что пациент правильно пользуется ингалятором и де­лает все, как сказал врач, но есть какой-то внешний фактор, те же кошки.

А собачки, рыбки, хомячки?

Кошки все-таки чаще. Это самый активный аллерген! Представьте себе, что даже после удаления кошки из квар­тиры аллергены в воздухе жилища сохраняются десятилети­ями. Поэтому, если есть аллергия на животное, надо от него отказываться и уж тем более не спать с ним в одной постели.

Что касается рыбок. Сами рыбки не аллергены, но их корм может быть причинно-значимым фактором. Птички? Достаточно часто. А вот хомячки, крысы, шиншиллы — все они плюс их подстилки, опилки, корм могут вызывать ал­лергию.

А как узнать, есть аллергия на животное или нет?

Очень просто, пройти несложный тест, который однозначно покажет, есть аллергия на животное или нет. Если будет доказано, что кошка не является для человека аллергеном, нет проблем.

Есть много больных с бронхиаль­ной астмой, которые вообще никакой аллергии не имеют: ни к кошкам, ни к пыльце растений, ни к каким-то компонен­там домашней пыли. У них неаллергическая астма.

Среди взрослых это примерно треть пациентов. И им мы ничего не запрещаем. Хотят они держать домашних животных, по­жалуйста.

Если случился приступ удушья, как его снять?

У каждого больного есть определенный набор инга­ляторов, которые снимают приступы удушья.

Что если человек забыл ингалятор дома и слу­чился приступ?

Единственное, что можно сделать в данном случае, — вызвать «скорую помощь». Есть определенная психологи­ческая составляющая: больной, зная, что у него ингалятор в кармане или в бардачке машины, чувствует себя спокойно.

Но, если он вдруг забыл его дома, или потерял, или не может найти, очень велик риск, что на негативных эмоциях, на стра­хе возникнет приступ удушья. И тогда немедленно вызывать «скорую»!

Врожденные случаи астмы бывают?

Нет. Ни одного случая врожденной бронхиальной астмы зарегистрировано не было. Поскольку этот недуг, как я уже говорила, генетически обусловленное заболевание, если болел кто-то из родителей, дети автоматически попа­дают в группу риска.

Болел кто-то из бабушек или дедушек — то же самое. Если дети имеют какое-то аллергическое заболевание, например диатез, они тоже однозначно в группе риска.

А взрослые?

Очень серьезная и неблагоприятная ситуация — про­блемы с носовым дыханием. Так, люди, страдающие аллер­гическим ринитом, в три с половиной раза чаще заболевают астмой, чем те, у кого этого ринита нет.

Практические клинические рекомендации больным бронхиальной астмой

В первую очередь, зная, что у вас есть на что-то ал­лергия: избегать контактов с причинно-значимым конкретно для вас аллергеном. Да, бывает, что человек может случайно встретиться с плохим для него аллергеном, но умышленно идти с ним на контакт, как в случае с кошкой, провоцировать ситуацию совершенно неправильно.

Если у человека есть аллергия на какие-то медикаменты. Бывает так, что человек, страдающий рядом заболеваний, принимает одновременно 15-20 лекарств. Не нужно этого делать. Найдите грамотного специалиста, который скоррек­тирует схему лечения ваших недугов в сторону уменьшения количества препаратов.

Чем больше лекарств — тем выше шанс, что разовьется болезнь. Очень хочу акцентировать внимание на таком момен­те, как вакцинация.

Учитывая, что любая респиратор­но-вирусная инфекция может спровоцировать развитие бронхиальной астмы, а если она уже есть, вызвать при­ступ, важно знать, что на фоне простуды всегда ухудша­ется течение заболевания.

Нужна ли вакцинация больному астмой?

Вирусная инфекция всегда дурно влияет на состояние слизистой оболоч­ки дыхательных путей. Хочу, чтобы все меня услышали: бронхиальная астма — это не только не повод для отказа от вакцинации, наоборот, это дополнительная причина сделать прививку.

Сейчас есть очень эффективные вакцины от пневмониче­ских стрептококков, которые является причиной воспаления легких, что нашим пациентам вообще противопоказано. На сегодняшний день это — единственная реальная профилак­тика всех простудных состояний и ОРЗ.

Поэтому еще раз и очень отчетливо: бронхиальная астма — не противопоказа­ние к вакцинации, а очень большая польза. Остальные профилактические меры — мыть руки, избегать посещения мест массового скопления людей в помещениях: магазинах, торговых центрах, кинотеатрах.

И последнее. Очень хорошая профилактика — метод аллергенспецифической иммунотерапии, вмешивающейся в меха­низм развития аллергии. Его можно и нужно применять в тех случаях, когда есть показания и нет противопоказаний. Опре­деляет это врач-аллерголог, являющийся самым большим дру­гом любого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

Клинические рекомендации Gina по бронхиальной астме

Gina в переводе на русский язык — Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Группа ученых постоянно занимается вопросами лечения и диагностики этого заболевания, начиная с 1993 года. 11 декабря считается Днем борьбы с бронхиальной астмой.

Gina рекомендует:

• Женщине следует отказаться от сигарет как во время беременности, так и после родов;
• Сократить число кесаревых сечений по возможности;
• Кормить младенца грудным молоком вместо прочих добавок;
• Без острой необходимости не назначать детям первого года жизни антибиотики с широким спектром действия
• В семьях с легочными больными  не заводить домашних животных, вызывающих аллергию

Теперь вы знаете, что такое бронхиальная астма (клинические рекомендации 2018).

Посмотрите видео — рекомендации доктора Мясникова по бронхиальной астме

Оксана Курбачева, профессор, доктор медицинских наук