Одним из самых распространенных мифов о патологии во время беременности стал миф о «густой» крови . Он связан с назначением чрезвычайно серьезных и опасных препаратов — антикоагулянтов, которые повышают риск отслойки плаценты, возникновения кровотечений, в том числе маточных, гибели матери и ребенка. Также опасны продукты разжижающие кровь.
Почему возник этот миф об опасности густой крови у беременны?
Одна из причин — отсутствие среди врачей знаний о нормах изменения в крови у беременных. Практически все результаты анализов до сих пор сравнивают с результатами небеременных женщин.
Вторая причина — это результат нерационального управления системой здравоохранения и создания слишком большого количества ненужных ставок врачей, в частности гематологов. Улучшение состояния гематологической службы не означает увеличение числа этих специалистов, потому что если рассматривать количество таких врачей на душу населения в странах с передовой медициной, то оно будет значительно ниже показателей постсоветских стран.
При этом качество подготовки гематологов у нас чрезвычайно низкое. Политика создания видимости загруженности врачей — это часть показухи, которая существует в здравоохранении и других отраслях человеческой деятельности в бывших странах СССР уже не одно десятилетие. Поэтому комбинация «акушер-гинеколог+гематолог+генетик — самая частая, с которой сталкиваются не только беременные женщины, но и планирующие беременность.
Почему женщины боятся «густой» крови?
Потому что им говорят, что это приведет к образованию тромбов, и они обязательно потеряют из-за этого ребенка. Остальные детали этой патологии обычно упускаются. Поэтому давайте поговорим на тему физиологических изменений в организме беременной.
Насколько страх тромбоза обоснован? Буквально с первых недель беременности в крови женщины происходит много изменений, которые являются частью адаптации организма матери к возрастающим нагрузкам в связи с ростом и развитием плода. В первую очередь увеличивается объем крови (на 25-50%) за счет увеличения объема плазмы.
При этом количество красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается на 20%, но в меньшей пропорции по отношению к жидкой части крови (до 40%). Поэтому физиологическая анемия, при которой понижается уровень гемоглобина, наблюдается у многих беременных женщин. Это чаще всего не железодефицитная анемия, а значит, насыщение кислородом крови и тканей не ухудшается.
Естественно, что с увеличением объема крови увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Частота сердечных сокращений значительно увеличивается, и возникает тахикардия беременных (обычно с 12-й недели беременности), которая чаще всего не требует лечения. Также увеличивается сила сокращения и выброс крови сердцем (на 30-50%).
Изменения состава крови во время беременности
Кардинальные изменения наблюдаются и в составе крови. Беременность — это состояние повышенных уровней сахара, жирных кислот и некоторых факторов свертывания крови, а значит, кровь становится «слаще», «жирнее» и «вязче», что является неотъемлемым процессом приспособления к беременности и обеспечения растущего плода необходимым количеством энергии и питательных веществ.
С прогрессом беременности и ближе к родам в крови увеличивается уровень ряда факторов свертываемости крови. Некоторые из них повышаются на 20-200% по сравнению с нормой у небеременных женщин. Это связано с тем, что чем ближе к родам, тем больший уровень защиты от возможной потери крови в родах и особенно после родов создает организм.
«Поэтому значительные изменения в коагулограмме наблюдаются в третьем триместре беременности и после родов»
Система свертывания крови содержит ряд веществ, которые мы называем коагуляционными факторами. При беременности увеличиваются уровни следующих факторов:
— значительно: фибриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Вилле- бранда (VWF);
— незначительно: И, Y, IX, XI и XIII.
При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминогена. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, а тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ), наоборот, увеличивается.
Необходимо помнить, что Д-димер является производным фибриногена, поэтому при беременности он автоматически повышается. Определение уровней фибриногена и Д-димера у беременных женщин не имеет практического значения, поэтому не проводится. Эти факторы крови не являются показателями для назначения антикоагулянтов, в том числе препаратов гепарина.
После прекращения беременности (в том числе аборта) и родов коагулограмма приходит в норму не сразу, а в течение двух месяцев, а у некоторых женщин и дольше. Поэтому поспешные выводы о «густой» крови после завершения беременности могут оказаться ложными и привести к ненужному и к тому же опасному лечению.
Но помимо увеличения ряда факторов свертывания крови при беременности возникает компенсаторный процесс в виде уменьшения количества тромбоцитов, хотя это уменьшение относительное — за счет большего объема плазмы. Такое состояние называют тромбоцитопенией беременных. Лечение обычно не проводится.
«Таким образом, сравнение показателей крови беременных с таковыми у небеременных женщин является ошибкой»
Тромбофилия густой крови
На основании мифа о «густой» крови наблюдается злоупотребление таким диагнозом, как тромбофилия. Это злоупотребление также связано с появлением чрезмерно большого количества ставок генетиков, подготовка которых оставляет желать лучшего.
Кроме того, направление чуть ли не всех подряд женщин, беременных или планирующих беременность, на определение некоторых генов (генотипирование), вовлеченных в возможное возникновение тромбофилии, является коммерчески выгодным тестом, приносящим большие доходы лечебному учреждению или лаборатории.
В отличие от тромбоцитопении тромбофилия связана с тромбообразованием, что, в свою очередь, может привести к такому опасному состоянию, как тромбоэмболия, когда образовавшийся в глубоких венах нижних конечностей тромб попадает в кровяное русло и путешествует к сердцу, а от него в легочные сосуды, закупоривая их. Это может быть чревато риском внезапной смерти женщины.
Опасность тромбообразования при беременности возрастает в 5-6 раз из-за застоя крови в нижних конечностях, но еще больше, почти в 10 раз, — после родов. Малоподвижность является фактором номер один, усугубляющим процесс образования тромбов.
Поэтому постельный режим при беременности строго не рекомендуется, за исключением редких случаев, когда он действительно необходим. Женщины должны также понимать, что постельный режим не сохраняет беременность, как это считалось раньше.
Диагноз «наследственная, или генетическая, тромбофилия» — неточный и поэтому ошибочный, потому что существует несколько видов врожденных тромбофилий, и все они имеют свое название. Если врач не уточняет вид тромбофилии, то это признак его некомпетентности в этих вопросах.
К наследственным тромбофилиям относят следующие:
- Недостаточность протеина (белка) С
- Недостаточность протеина S
- Недостаточность антитромбина III
- Протромбиновый генетический дефект
- Дефект фактора V Лейдена
- Гипергомоцистеинемия
- Недостаточность фактора VIII
Есть еще целый ряд наследственных тромбофилий.
Генотипирование играет далеко не самую первостепенную роль в постановке этого диагноза. Внимание обращается в первую очередь на историю болезни: были ли у женщины в прошлом эпизоды тромбозе глубоких вен ног и тромбоэмболии. При этом учитываются условия возникновения таких эпизодов.
Например, если женщина в результате перелома ноги находилась неподвижной в течение нескольких недель и у нее образовался тромб в одной из конечностей, то это не будет признаком тромбофилии, и такая женщина не будет в группе высокого риска по возникновению тромбов.
Другой важный диагностический критерий — это наличие близких родственников, которые страдают тромбофилией, у которых были случаи тромбозов и тромбоэмболии, а также которые умерли в возрасте до 50 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от тромбоэмболии.
«Варикозные вены конечностей не являются фактором риска тромбообразования, потому что подкожная венозная сеть связана с глубокими венами слабо — только через небольшие мелкие сосуды»
Необходимо понимать, что на фоне физиологических изменений в коагулограмме поставить правильно диагноз тромбофилии не просто и часто невозможно. Определение генов является всего лишь показателем наличия разных комбинаций генов и встречается у большинства людей, но далеко не показателем наличия заболевания как такового.
К тому же существует чрезвычайно большое количество генов, вовлеченных в процесс свертывания крови, поэтому до сих пор нет четких представлений о том, какая комбинация генов может привести к возникновению заболевания и при каких обстоятельствах, а какая — нет.
Современные взгляды на профилактику образования тромбов у беременных женщин значительно поменялись. Использование гепарина и его аналогов оказалось неэффективным, но также и опасным из-за серьезных побочных эффектов, поэтому не рекомендуется. Исключением является группа высокого риска, то есть женщины, у которых были случаи тромбозов и тромбоэмболии, и реже другие случаи тромбофилии.
Также важно понимать, что прогестерон и его синтетические аналоги значительно повышают риск образования тромбов. Поэтому абсурдной и опасной является комбинация назначения прогестерона и наличия или подозрения на тромбофилию у беременной женщины.
Автор: Елена Березовская, акушер-гинеколог