Какие гепатиты вирусные, как лечить

Открытие возбудителей вирусных гепатитов по праву считается выдающимся достижением мирового здра­воохранения XX века. Вирусные заболевания гепатиты непосредственно поражают клетки печени и приводят к их разрушению.

Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е встре­чаются только у людей. Основные проявления остро­го вирусного гепатита включают в себя три синдрома. Первый — синдром интоксикации, связанный с воспа­лением и распадом клеток печени, второй — синдром желтухи, вследствие нарушения обмена билирубина, и третий — синдром печеночной недостаточности.

Вирусные гепатиты

На сегодняшний день известно пять вирусных гепатитов: A, В, С, D и Е. Все их можно разделать по механизму зараже­ния на две большие группы. Первая группа — это гепатиты, которые передаются от человека к человеку через рот.

К ним относятся гепатиты А и Е. И вторая группа — гепатиты, име­ющие парентеральный механизм передачи, то есть зараже­ние происходит через кровь, поврежденную кожу или несте­рильные медицинские инструменты. Это вирусные гепатиты B, C, D.

Первым открытым вирусным гепатитом стал инфекцион­ный гепатит, или болезнь Боткина, в современном обозна­чении — гепатит А. Именно наш выдающийся соотечествен­ник, русский врач и ученый-клиницист Сергей Петрович Боткин в конце XIX века впервые описал эту инфекционную болезнь.

В 1884 году в журнале «Клиническая медицина» была опубликована его статья «Об эпидемической приро­де желтухи». Боткин обратил внимание на случаи заболева­ния желтухой вследствие поражения печени в одной семье и обосновал положение, что желтуха (гепатит) — заразная болезнь.

К сожалению, его теория об инфекционном происхожде­нии желтухи была подвергнута критике, так как в то время еще никто в мире не знал о существовании вирусов, и тем более о вирусах, вызывающих гепатит у человека.

Причины возникновения вирусных заболеваний

Большин­ство врачей конца XIX — начала XX века считало, что причи­ной гепатита с желтухой является токсическое воздействие на печень вследствие отравления организма или аллергиче­ская реакция. И только в 30-х годах XX века стало понятно, что речь идет о вирусах, которые передаются от человека к человеку двумя основными путями — через кишечник (рот) или через кровь.

В отечественной литературе эти гепатиты долгие годы де­лились на две группы: инфекционный гепатит, или болезнь Боткина, и сывороточный гепатит, а за рубежом использо­вались буквенные индексы для их обозначения — вирусный гепатит А и вирусный гепатит В.

В конце 70-х годов прошлого столетия и в нашей стране (тогдашнем СССР) инфекционный гепатит стал именоваться гепатитом А, а сывороточный — ге­патитом В. К тому времени появились лабораторные тест- системы для верификации вирусов-возбудителей.

Однако в дальнейшем выяснилось, что не у всех больных острым вирусным гепатитом обнаруживаются вирусы гепа­тита А или гепатита В, поэтому возникла еще одна группа вирусного гепатита — вирусный гепатит «ни А, ни В».

Одним из вновь открытых вирусов в этой группе стал вирус гепа­тита Е. В его открытии большая заслуга наших отечествен­ных ученых: первым открыл этот вирус вместе с учениками в опыте самозаражения выдающийся советский вирусолог Михаил Суренович Балаян в 1983 году.

Незадолго до это­го итальянские ученые обнаружили еще один вирус гепа­тита «ни А, ни В», который они назвали дельта-антигеном, или вирусом гепатита D. Этот вирус оказался необычным и по сути дела ущербным, так как он не имеет собственного наружного белка и не способен к самостоятельной репли­кации (самовоспроизведению).

Для того, чтобы этот ви­рус стал активным и саморазмножающимся, нужно, чтобы в крови зараженного человека обязательно присутствовал еще один компонент — поверхностный (наружный) белок вируса гепатита В — так называемый «австралийский анти­ген», ранее открытый американским врачом и ученым Ба­рухом Самюэлем Бламбергом.

Наконец, в конце 90-х годов прошлого века у больных вирусным гепатитом обнаружива­ется и подробно изучается еще один вирус группы «ни А, ни В» — вирус гепатита С.

Симптомы заболеваний гепатитом

Несмотря на многообразие вирусов-возбудителей вирус­ных гепатитов человека и различные пути заражения, клини­ческие проявления острого вирусного гепатита очень схо­жи и включают вышеуказанные синдромы — интоксикация, желтуха и печеночная недостаточность.

Однако в последние годы зачастую острая фаза гепатита протекает бессимптом­но, и многие пациенты даже не догадываются, что больны. Точно так же многие больные длительное время не обраща­ют внимания и на симптомы хронического поражения пече­ни (повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье), списывая их на легкое недомогание и переутомление, нарушения диеты.

Некоторые больные при наличии этих симптомов продолжают употреблять алко­голь, не соблюдают щадящую диету, занимаются активной физической нагрузкой, даже не подозревая, что при гепати­те это факторы, провоцирующие постепенное или быстрое прогрессирование болезни, ее частые обострения.

При по­дозрении на вирусный гепатит необходимо обязательно об­ратиться к врачу-инфекционисту. Существует общепризнан­ное правило, согласно которому все заболевшие желтухой взрослые больные должны быть обязательно госпитализированы для того, чтобы разобраться в природе болезни и уточнить, какой именно вирусный гепатит имеется в данном случае.

Диагностика вирусных гепатитов

Самый простой лабораторный анализ, который покажет, есть ли у пациента гепатит, — это биохимический анализ кро­ви. В крови здорового человека можно обнаружить невысо­кий уровень активности внутриклеточных печеночных фер­ментов — аспарагиновой или аланиновой трансаминаз (ACT и АЛТ), который при использовании различных лабораторных методик не превышает 40 Ед/мл.

Более высокий уровень трансаминаз говорит о повреждении и даже о разрушении печеночных клеток (синдроме цитолиза). Если нормальные значения ферментов печени превышены в десятки или даже сотни раз, то в этом случае имеет место массивный некроз печеночных клеток, как правило, вследствие острого вирус­ного гепатита, вызванного одним из гепатотропных вирусов.

Еще одним важным биохимическим показателем острого вирусного гепатита является уровень билирубина, который отражает степень выраженности желтухи и соответственно тяжесть течения заболевания. Для дифференциальной диа­гностики и уточнения природы желтухи необходимо опреде­лить в крови не только общий билирубин, но и его фракции — прямую, или связанный билирубин, и непрямую — свободный билирубин.

Вирусные гепатиты А и Е, которые, кстати, чаще встре­чаются в летне-осенний сезон, имеют энтеральный (фекальйо-оральный) механизм передачи инфекции. Причи­на заражения — несоблюдение элементарных правил ги­гиены: немытые руки, недостаточно тщательно вымытые овощи и фрукты, некипяченая вода.

Вирусные заболевания гепатиты А и Е хотя и вызывают выраженный воспалительный процесс в печени, как правило, заканчиваются полным выздоров­лением. Основой лечения острого вирусного гепатита в желтушном периоде являются строгий постельный ре­жим до полного разрешения желтухи, строгая щадящая диета (необходимо исключить острую, жирную и жареную пищу) и обильное питье (запрещены алкоголь и газиро­ванные напитки).

Хочу заметить, что вирусным гепатитом А человек болеет один раз в жизни. Те, кто им переболел, больше никогда не заболеют. При этом чаще всего болеют дети, которые пере­носят острый гепатит А достаточно легко. Он проходит у них под маской нетяжелой респираторной или кишечной ин­фекции и в любом случае оставляет пожизненную защиту.

Взрослые болеют гепатитом А намного тяжелее. Несколько десятилетий назад было даже проведено исследование, в ходе которого выяснилось, что, чем старше возраст взрос­лого заболевшего, тем тяжелее поражение печени. Самые тяжелые формы гепатита А бывают у больных в возрасте старше 50 лет.

Гепатит Е в нашей стране, к счастью, мало распространен — это инфекция преимущественно жарких стран Средизем­номорского региона (Египет, Италия), а также Южной и Юго-Восточной Азии (Индия, Таиланд).

Клиническая картина болезни

Самая частая причина заражения — некипяченая вода. У большинства больных гепатит Е протекает не тяжело, одна­ко у беременных женщин он может вызвать развитие дис­трофии печени, печеночной и почечной недостаточности и привести к летальному исходу. Особенно опасно заражение вирусным гепатитом Е во второй половине беременности.

Протекают вирусные гепатиты А и Е со сходными симпто­мами. После инкубационного периода, который составляет от 2 до 6 недель, начинается так называемый начальный, или преджелтушный, период, когда основные симптомы болезни представлены общей интоксикацией, повышением темпера­туры с ознобом и ломотой в теле, покраснением слизистых ротоглотки, иногда возможны расстройства пищеварения и боли в животе, суставные боли.

Увеличиваются печень и се­лезенка. Но самым кардинальным признаком острого вирус­ного гепатита является изменение цвета мочи. Темная моча (цвета пива, крепко заваренного чая) появляется на 3-5-й день болезни, за 1-2 дня до появления желтухи.

Именно в эти первые дни болезни, а также в конце инкубационного периода вирус обнаруживается в крови больного человека и интенсивно выделяется во внешнюю среду, поэтому боль­ной представляет наибольшую опасность для окружающих. Желтушное прокрашивание кожи и слизистых можно обна­ружить после 5-7-го дня от начала болезни.

С появлением желтухи заразность больного гепатитом А и Е для окружаю­щих уменьшается, а через две недели полностью прекраща­ется. Период наблюдения за переболевшим острым вирус­ным гепатитом А и Е составляет 6 месяцев, никаких серьез­ных последствий обычно не бывает.

Гепатит В является самым тяжелым вирусным гепатитом в остром периоде, особенно при сочетании (коинфекции) с вирусом дельта-гепатита (гепатит D). Этот вирусный гепа­тит чреват развитием острой печеночной недостаточности и печеночной комы.

У больных с тяжелым течением гепати­та В может развиться геморрагический синдром и отек го­ловного моЗга. Спасти жизнь таких больных можно только благодаря ранней диагностике, своевременной госпитализации в инфекционное отделение и проведению адекват­ной терапии.

Сегодня в арсенале врачей-инфекционистов имеются противовирусные препараты (ламивудин, энтекавир), ко­торые непосредственно блокируют размножение вируса и предотвращают дальнейшее развитие болезни. Эти препа­раты назначают при тяжелом течении острого гепатита В и при прогрессировании хронического гепатита В. К счастью, 90-95% больных острым гепатитом В полностью выздорав­ливают.

Вирус гепатита D, или так называемый дельта-агент, как я уже сказал, может вызвать заболевание только в сочетании с вирусом гепатита В. Заражение происходит через кровь, при половом контакте, при использовании нестерильного меди­цинского инструментария.

В случае коинфекции — одновре­менного заражения вирусами гепатитов В и D — заболевание протекает очень тяжело, сопровождаясь двумя волнами по­ражения печени. Одна волна связана с размножением виру­са гепатита В и накоплением поверхностного белка вируса — «австралийского», или HBs-антигена, другая — с размно­жением вируса гепатита D.

Лечение вирусных гепатитов

Когда эти две волны размноже­ния вирусов, каждая из которых вызывает тяжелый гепатит и желтуху, объединяются, возникает так называемый фульминантный (молниеносный) гепатит, при котором буквально в течение 1 -2 недель происходит массивный некроз печени с развитием печеночно-клеточной недостаточности, кровото­чивости и отека головного мозга. Иногда единственным спо­собом спасения таких больных является пересадка (транс­плантация) печени.

Что касается вируса гепатита С, то это очень коварный вирус, имеет 6 генотипов, в процессе размножения каж­дого генотипа вирус постоянно меняется и в результате уходит от иммунологического ответа человеческого ор­ганизма.

То есть иммунная система человека во многих случаях не может самостоятельно полностью уничтожить вирус. Поэтому вирус гепатита С называют «ласкающим убийцей», вызывающим в большинстве случаев вялотеку­щий характер течения болезни.

В течение двух последних десятилетий для лечения хронического гепатита С исполь­зовалась комбинированная противовирусная терапия ре­комбинантными (синтетическими, искусственными) интерферонами в сочетании с рибавирином, позволяющая добиться стойкого вирусологического ответа в зависимо­сти от генотипа вируса гепатита С у 50-90% пролеченных.

К сожалению, лечение с использованием интерферонов очень длительное — от 6 месяцев до года и более, тяжело переносилось больными, требовало тщательного лабора­торного контроля и регулярного наблюдения врача-специалиста.

По завершении курса лечения у некоторых больных возникали рецидивы болезни. Сегодня в арсенал лечения вирусного гепатита С включены новые эффективные про­тивовирусные препараты прямого действия, совершив­шие в буквальном смысле слова революцию в лечении ге­патита С.

Эти препараты избирательно действуют на раз­личные ферменты и белки вируса гепатита С, выпускаются в виде таблеток, очень хорошо переносятся пациентом и практически не дают побочных эффектов. Курс лечения в 2-6 месяцев позволяет полностью излечиться от этого заболевания.

Эффективность противовирусной терапии препаратами прямого действия, по данным проведенных за рубежом клинических исследований, в отдельных груп­пах больных гепатитом С составляет более 95%.

Но есть и серьезная проблема — большинство зарегистри­рованных к настоящему времени противовирусных препа­ратов прямого действия против гепатита С имеют очень вы­сокую стоимость и лучше всего действуют на вирус гепатита С 1 -го генотипа, который считается самым прогностически неблагоприятным вариантом вируса, а при других геноти­пах вируса гепатита С их эффективность невысока. Но и эта проблема постепенно решается.

Разработаны новые пангенотипные препараты, эффективно действующие на белки и ферменты любого варианта вируса гепатита С. И вполне воз­можно, что благодаря достижениям фармацевтической на­уки в XXI веке удастся полностью избавить человечество от этого недуга.

При этом особо важно подчеркнуть, что выбор схемы про­тивовирусного лечения гепатита С в каждом конкретном слу­чае болезни может определяться только высокопрофесси­ональным врачом-инфекционистом. Самолечение, исполь­зование незарегистрированных или поддельных противови­русных препаратов недопустимо.

Профилактика заражения гепатитами

Профилактика вирусных гепатитов включает неспецифи­ческие и специфические мероприятия. При вирусных гепати­тах с фекально-оральным механизмом передачи (гепатиты А и Е) неспецифическая индивидуальная профилактика вклю­чает в себя личную гигиену (мытые рук перед едой и после туалета), употребление термически обработанной пищи и кипяченой воды.

При вирусных гепатитах с парентеральным заражением (через кровь, минуя кишечник) — гепатиты В, С, D — неспецифическая профилактика требует исключения за­ражения вирусом при парентеральных манипуляциях (пере­ливании крови, инъекциях), половых контактах и тесном бытовом общении (использование чужих бритв, маникюрных ножниц и так далее).

Специфическая профилактика вирусных гепатитов включает использование вакцин и иммуноглобулинов. Созданы вакцины против гепатита А и гепатита В. Вакци­нация инъекционной инактивированной вакциной против гепатита А в Москве включена в Регионарный календарь прививок для детей 3-6 лет, в России проводится по эпидпоказаниям.

Вакцинация против гепатита B включена в календарь профилактических прививок России и проводится новорожденным сразу после родов. Обязательной вакцинации подлежат медицинские работники и взрослые из групп ри­ска (больные, получающие препараты крови, гемодиализ, члены семьи больного гепатитом В или носителя вируса).

Схема проведения вакцинации включает введение не ме­нее трех доз вакцины с последующей ревакцинацией че­рез каждые 10 лет. Используется рекомбинантная генно- инженерная вакцина, содержащая только поверхностный белок — «австралийский антиген» — HBsAg вируса гепати­та В. Вакцины хорошо переносятся, высокоэффективны, риск заражения вирусным гепатитом в результате вакци­нации отсутствует.

Но ситуация с вирусными гепатитами все-таки не такая простая. Кроме известных патогенных вирусов гепатита у человека обнаружены новые гепатотропные вирусы, зна­чение которых пока не совсем понятно. Это вирусы гепа­титов G (Джи) и TTV (transfusion transmitted virus), переда­ющиеся через кровь.

Это и новые вирусы гепатита SEN и гепатита NF, которые обозначаются по инициалам имени и фамилии первого больного гепатитом и представляют пока случайные находки. У людей, у которых были обна­ружены эти вирусы, не было симптомов тяжелого острого поражения печени и выраженной желтухи. Окончательно их влияние на организм человека пока еще до конца не выяснено.

Так что впереди время новых открытий и достижений — вирусные заболевания гепатиты A, B, C, D, E и другие продолжают изучаться мировой медициной.

Автор: Андрей Девяткин, профессор, доктор медицинских наук