Хроническая болезнь почек, клинические рекомендации

На приеме у врача пациентка сообщила: «Мне поставили диагноз «хроническая болезнь почек». Никогда о подобном не слышала, счи­тала, что есть конкретные почечные болезни. Толком не объясняют, заставляют делать много­численные анализы… Может, вы объясните, что это за недуг?»

Что такое хроническая болезнь почек (ХБП)?

У многих это и впрямь вызы­вает недоумение. Есть кон­кретные болезни со своими названиями: «пиелонефрит», «гпомерулонефрит», «диабе­тическая нефропатия», а что такое ХБП? Многим знакомо понятие «почечная недоста­точность», сейчас оно не­сколько устарело и под ним понимают «продвинутые», далеко зашедшие стадии ХБП. Зачем меняли?

Потому что под почечной недоста­точностью стали понимать клинически явные стадии, когда уже поздно что-то де­лать. Ранние стадии с мини­мальными лабораторными сдвигами прежде просто просматривались, врачи ма­хали рукой: «Для вашего воз­раста все прилично!», а вме­шиваться в течение болезни надо было именно тогда.

Поэтому хроническая болезнь почек — это признаки любых почечных недугов: изменения в анализах мочи, на УЗИ или выявленные дру­гими методами обследова­ния и регистрирующиеся не менее 3 месяцев подряд. Есть, правда, и исключения: необратимые изменения почки (например, сморщен­ная почка на УЗИ) достаточно констатировать однократно.

К ХБП приводят самые раз­ные болезни — и собственно почек, и всего организма, тот же диабет, например. Сложные отношения у ХБП с гипертонией. Как тяжело текущая гипертония может приводить к ХБП, так и само заболевание почек вызывает развитие почечной (сим­птоматической) гипертонии. Кстати, диагноз ХБП никогда не введено такое поня­тие? Чтобы повысить внима­тельность врачей.

Далеко не каждое заболевание почек будет прогрессировать. Но может? Может. Так вот, эти три буквы в диагнозе за­ставляют врача регулярно наблюдать за больным, про­водить необходимые анали­зы, а с определенной стадии проводить профилактику, чтобы не допустить дальней­шего ухудшения. Таким об­разом, даже одиночная киста почки приведет к постановке дополнительного диагноза «ХБП», но, вполне возможно, дальше 1-й стадии никогда не продвинется.

Как классифицируется тяжесть ХБП?

Всего суще­ствует пять стадий. Делят их по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается по креати­нину крови, а также величине суточной протеинурии. Это минимум анализов, которые должны повторять больному.

Анализ крови на креатинин. В простейшем случае врач рас­считывает СКФ по стандарт­ной формуле. Но есть случаи (очень полные, очень исто­щенные люди, потерявшие конечность, парализованные, беременные, то есть с нестан­дартной массой), когда лучше всего выполнить так называе­мую пробу Реберга.

Для этого надо собрать за сутки мочу, на следующее утро измерить ее объем, написать рост, вес больного, продолжительность сбора и, прежде чем отливать в баночку, обязательно взбол­тать суточную дозу. Отнести баночку не в общую, а в био­химическую лабораторию, где у вас в то же утро возьмут кровь на креатинин. Это пря­мой метод расчета, позволя­ющий определить, сколько креатинина из крови филь­труется в мочу.

Анализ той же суточной мочи сдайте на определение протеинурии (микроальбу­минурии), то есть количество белка, теряемого за сутки. Мочу обязательно взбалты­вать и в этом случае, а то весь белок оседает на дно.

Диагностика и лечение ХБП

На первых стадиях хронической болезни почек важно установить и лечить основное заболевание. Сто­ит знать факторы риска раз­вития и прогрессирования недуга. Это пожилой возраст, семейный анамнез болез­ней почек и, как ни странно, низкий вес при рождении. Часто ли врачи задают такой вопрос пожилым людям? А ведь, несмотря на то, что не­доношенный малыш выжил и успешно вырос, почки его так и остались более уязвимы­ми.

Вне зависимости, какое заболевание почек послужи­ло первопричиной болезни, нарушение липидного обме­на, плохой контроль сахара при диабете, продолжающе­еся курение могут способ­ствовать прогрессированию болезни от стадии к стадии.

Хочу обратить внимание пациентов, что степень компенса­ции углеводного обмена при диабете оценивают не по ра­зовым цифрам глюкозы, а по так называемому (пикирован­ному (гликозилированному) гемоглобину, обозначающе­муся как НbA1с (у здоровых норма — менее 6%).

Контроль артериального давления, лекарственные препараты

Очень важен контроль артериального давления. Целевой уровень АД для больных должен быть ниже 140/90 мм рт. ст., а лучше менее 130/80 мм рт. ст. Уже со стадии 3 (СКФ 45- 60) обязателен прием препаратов из группы так называемых ингибиторов АПФ, например, фозиноприла (фозикард, моноприл) — по 10-20 мг 1-2 раза в день. Или препарата из другой группы — валсартан -по 16- 32 мг 1 раз в день. С них же начинают лечение гипертонии, если она есть.

Но даже если у больного давление в норме или даже пониженное, один из этих препаратов назначают, но в маленькой дозе, которая не будет снижать уровень давления, а позже медленно попытаются увеличивать.

Эти препараты позволяют отсрочить как минимум на несколько лет наступление последней, диализной стадии болезни, если, конечно, их вовремя назначили. Сочетать препараты из этих двух групп между собой нельзя!

С этой же стадии начинают предпринимать все более активные меры как по защите почки (ренопротекция), так и cердца (кардиопротекция). Казалось бы, где один орган, а где другой! Однако было доказано, что при относительно небольшом снижении СКФ первым страдает сердце. У таких больных надо активно выявлять ишемическую болезнь сердца. Часто в этих случаях она течет скрыто, нужно проводить пробы с физической нагрузкой, по показаниям — коронарографию. А при клубочковой фильтрации 45 мл/мин. и ниже, увы, начинает постепенно расти не только сердечная, но и почечная смертность.

Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?

1. Ограничение животного белка (0,8 — 1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 -не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азо­тистых шлаков, продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выво­дятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с послед­ствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
2. При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот (кетостерил) 4-8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму не­обходимые питательные ве­щества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
3. Коррекция дислипидемии — определить уро­вень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плот­ности (ЛПВП), триглице­ридов. Норма холестерина для таких больных не бо­лее 4,5 ммоль/л, ЛПНП — не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8-2,1 ммоль/л, триглице­риды — ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин, в среднем 10 мг в сутки.
4. Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов — на­пример гентамицина, нестероидные противовос­палительные препараты — любые, от диклофенака до мелоксикама, включая без преувеличения не один де­сяток названий).
5. Осторожность при прове­дении рентгеноконтрастных процедур.
6. Коррекция почечной ане­мии. Конечно, она может но­сить любой характер, быть железо-, либо B12-дефицитной. Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необхо­димого для кроветворения. Именно поэтому препара­тами рекомбинантного че­ловеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уро­вень гемоглобина — 100-110 г/л, до нормы его под­нимать не нужно.

К 4-й стадии явными уже становятся нарушения ка­лиевого и кальциево-фос­форного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточ­ной потери белка, контроля липидов, АД, гликирован- ного гемоглобина и выявле­ния анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций — общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), вита­мин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.

7. Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблужде­ние, что калий полезен всег­да, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» ка­лия (норма) — 3,5-5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только ди­еты. Более всего калия со­держится в сухофруктах и быстро приготовленной (за­печенной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бана­нах), овощах (выделю по­мидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничи­вать. Уровень калия выше 6,5-7,0 считается тяжелым, требуется экстренный ге­модиализ!
8. Корректировать фос­форно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрес­сирует при гемодиализе влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 по­казателя — кальций, фосфор и паратгормон.

Дополнительные клинические рекомендации

Часто их из­менения разнонаправлены, и препараты приходится подбирать к конкретной си­туации. Кроме того, многие необходимые в этой си­туации лекарства (рена­гель, ренвела, мимпара, земплар) очень дороги и выдаются обычно нефро­логами по мере необходи­мости. Общими мерами являются низкофосфорная диета (ограничение моло­ка, печени, бобовых, рыбы).

Пытаются связать «съе­денный» фосфор в просве­те желудка: если кальций нормальный или снижен, лучшим является примене­ние карбоната кальция, при высоком кальции в ход идут дорогие ренагель или рен­вела. Применяются также препараты витамина D (под контролем уровней кальция и фосфора) — сначала обыч­ные, затем их «активные формы» — альфа D3-тева, ван-альфа, рокальтрол, остеотриол, а позже и те препараты, которые я упо­минала выше.

Диализ показан при сни­жении СКФ ниже 15 мл/мин., то есть на 5-й ста­дии, при тяжелой гиперкалиемии. Однако уже на 4-й стадии советую готовиться к нему, встать на учет у не­фролога, сформировать так называемую артерио-ве­нозную фистулу — тот сосу­дистый доступ из артерии и вены на предплечье, через которые будут брать кровь для «очистки* и вводить уже очищенную.

Почему это надо делать заранее? Дело в том, что на 4-й стадии поч­ка уже очень больна, и при любом случайном заболе­вании, гриппе, например, применении нефротоксичных лекарств почечная функция может ухудшиться до 5-й стадии, что называ­ется, скачком.

Надо знать цифры собственной скорости клу­бочковой фильтрации и при применении любых лекарств по любому пово­ду смотреть в инструкции, требуется ли коррекция дозы и возможно ли вообще их использовать. В некото­рых случаях это жизненно важно!

К сожалению, нет единого лекарства «от почек» — ни медикамента, ни травки. Почка — сложный орган, она не только выводит жидкость и соли, она еще и отвечает за кроветворение, АД, за обмен кальция и фосфора. Поэтому таких больных с диагнозом «Хроническая болезнь почек» так сложно вести, приходится вместе с ними отслеживать каждый аспект их состоя­ния.

Зато если начать это делать вовремя, то можно рассчитывать на успех. Народные целители рекомендуют лечить больные почки багульником болотным, а также любистоком лекарственным. Нужно помнить, что плохая работа почек провоцирует развитие подагры. Черника благоприятно воздействует на почки. Подробности здесь. Дисбактериоз кишечника провоцирует заболевания почек. Об этом узнаете из этой статьи.

Автор: Александра Поскребышева, доцент, кандидат медицинских наук