Что такое диабетическая ретинопатия? Симптомы, лечение ретинопатии

Дорогие читатели блога “Медицина и здоровье”. Сегодня вы ознакомитесь с новой темой — “Диабетическая ретинопатия в вопросах и ответах”
Как известно, сахарный диабет является серьезнейшим и одним из самых распростра­ненных заболеваний.

Им страдает 10% насе­ления в мире. Однако, если учесть скрытые формы заболевания, то реальная цифра в разы больше. Опасность еще и в том, что течение сахарного диабета сопровождается серьез­ными осложнениями. И одно из самых распространенных — это проблемы со зрением.

Почему при нали­чии диабета надо осо­бое внимание обращать на состояние зрения?

Диа­бетическая. ретинопатия (диабетическое пора­жение сетчатки глаза) — одно из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета. Как правило, диабет выбирает разные органы-мишени, поражая у кого-то пери­ферические сосуды ног, у кого-то почки, а у кого-то глаза.

А от чего зави­сит этот выбор?

Неизвестно. Но глаза в качестве органов — мишеней диабет выбира­ет очень часто. Диабетическая ретинопатия бывает как при 1-м, так и при 2-м типе заболева­ния,- могут встречаться в любом возрасте.

Конечно, основная причина — это некомпенсированный ди­абет: когда уровень сахара превышает норму, идут большие суточные коле­бания, повышается гликированный гемоглобин, то есть когда наблюдается нестабильное течение за­болевания.

Зависит ли это от самого уровня сахара, когда диабет в начальной стадии, или когда уже глубоко запу­щен?

Бывает, что и не зависит. Ведь иногда па­циент обращается к врачу совсем не по поводу диа­бета, и порой довольно поздно, когда диабетической ретинопатии оказывается уже лет 10. Нередко офтальмолог первый ставит диагноз: сахарный диабет, увидев на сетчатке, на глазном дне характерные диабети­ческие изменения.

То есть человек даже не знает, что у него диабет, и только профилактический визит к офтальмологу позволя­ет впервые поставить этот диагноз.

А какие имен­но изменения?

При диабетической ретинопатии очень харак­терные изменения сосу­дов сетчатки: они стано­вятся неравномерными, извитыми, возникают кро­воизлияния, аневризмы (расширенные сосуды), очаги экссудата (отложе­ния — твердого вещества) и отека сетчатки. Уже на далеко зашедших стадиях появляются новообразо­ванные сосуды.

Собственно, сосуди­стые изменения – это первые перемены, происходящие при сахарном диабете. При этом за­болевании поражаются все кровеносные сосуды и в первую очередь са­мые мелкие — капилляры.

Из-за ухудшения крово­обращения по мелким капиллярам глаза сет­чатка начинает испыты­вать ишемию — нехватку кислорода, появляются кровоизлияния, потом отек. Если он затрагивает центральную зону сетчат­ки (макулу), пациент за­мечает снижение зрения и, вероятнее всего, обра­тится к врачу.

Но иногда эти изменения затрагива­ют периферию сетчатки, ту зону, которая в зрении, вообще не участвует. И тогда пациент может дол­го не знать, что у него диа­бетическая ретинопатия.

Самое опасное, что диабетическая ретинопатия иногда развивается бес­симптомно, приводя к не­обратимым последстви­ям для зрения, вплоть до слепоты. И только осмотр у офтальмолога может выявить это заболевание.

Почему это происходит, если сим­птомов нет?

Сетчатка глаза, находясь в условиях не­хватки кислорода, начи­нает вырабатывать так называемый фактор ро­ста эндотелия сосуди­стой стенки.

Что, в свою очередь, вызывает рост новообразованных со­судов, которые вроде бы должны улучшить пита­ние сетчатки, но на самом деле являются вредными: они ломкие, из них по­стоянно происходят кро­воизлияния, они создают сосудистые тяжи, кото­рые приводят к отслойке сетчатки и повреждению зрительного нерва.

А это, к сожалению, может за­кончиться даже слепо­той. Чтобы предотвратить этот процесс, пациенты с сахарным диабетом должны регулярно осма­триваться у офтальмо­лога: раз в полгода, еще лучше — раз в 3-4 месяца. И очень важно вовремя начать лечение диабетической ретинопатии.

То есть при диабете офтальмолог — такой же обязательный врач, как и эндокрино­лог?

Совершенно вер­но. Любой грамотный эн­докринолог. обязательно направляет пациента к окулисту. Даже при отсут­ствии жалоб. Это не гово­рит о том, что на сетчатке не идут какие-то процес­сы, они могут проходить и бессимптомно.

А уж когда офтальмолог выявляет у пациента на сетчатке из­менения диабетического характера, лечение диабетической ретинопатии долж­но быть обязательным.

В обычной районной поликлинике это можно обнаружить?

Если офтальмо­лог грамотный и тщательно осмотрит все отделы сетчатки, то он это увидит. Когда у него достаточно времени, чтобы закапать капли, подождать, пока расширяется зрачок (ос­мотр обязательно должен быть с его расширением).

И при выявлении первых признаков диабетическо­го поражения сетчатки пациента, конечно, нужно направить в специализи­рованный центр, который занимается ведением та­ких заболеваний.

Добавлю, что у офталь­мологов сегодня есть возможность сделать оптическую когерентную томографию глаза, по­зволяющую получать вы­сокоточное изображение внутренних слоев сетчатки и вовремя замечать малейшие изменения, ко­торые в ней происходят.

Диагностика диабетической ретинопатии с помощью ОКТ в нашем арсенале, появилась лет 10 назад, раньше таких возмож­ностей просто не было.

А совсем недавно стал применяться и такой но­вый диагностический метод, как томограмма с ангиографией, позволяю­щая визуализировать не только слои сетчатки, но и сосуды глаза, включая лишние новообразованные сосуды.

Раньше это можно было сделать лишь с помощью флюоресцент­ной ангиографии, которая небезопасна для людей пожилого возраста, так как связана с внутривенным введением контраст­ного вещества. Для па­циентов с диабетической ретинопатией новые виды диагностики особенно не­обходимы.

Примерно ка­кой процент больных диабетом, нуждается в лечении офтальмолога?

Больше полови­ны — точно. Осматривать­ся должны все диабетики, и в половине случаев по­требуется лечение диабетической ретинопатии. Оно обязательно должно про­ходить совместно с эн­докринологом. Чтобы ле­чить сетчатку, необходим контроль сахара. Если он скачет: то превышает нор­му, то, наоборот, падает, то в этой, ситуации гипо­гликемия бывает так же опасна, как гиперглике­мия.

Уровень сахара дол­жен быть постоянным, что, естественно, достигается только в контакте с эндо­кринологом. И только так возможно помочь пациен­ту сохранить зрение. Больному диабетом рекомендуется вместо сахара употреблять траву стевия.

Какие методы, лечения диабетической ретинопатии есть на данный момент?

На современном этапе существует три ре­ально действующих спо­соба лечения. Первый — это лазерная коагуляция сетчатки. Делается она не­инвазивно, ничего не раз­резается и не зашивается: через специальную линзу направленным лазерным лучом производится воздействие на проблемные зоны сетчатки.

На те зоны, где есть кровоизлияния, новообразованные со­суды, отек. Воздействуя на них, лазер позволяет затормозить, остановить патологический процесс. Естественно, это делается в специализированных офтальмологических уч­реждениях, где есть такой лазер.

Данный вид лече­ния проводится амбула­торно и не требует госпи­тализации. Лазерное лечение про­водится в тех случаях, ког­да изменения затрагива­ют периферические зоны сетчатки, если нет отека макулы, центральной зоны сетчатки.

При выражен­ном же отеке лечение за­ключается в специальных уколах внутрь глаза. Но не тех уколах под глаз, часто назначаемых в поликлиниках и которые не помо­гают.

Это инъекции внутрь глаза, которые опять-таки проводятся только в спе­циализированных офталь­мологических центрах, обязательно в операци­онной, в стерильных ус­ловиях, с применением обезболивания, такого же, как при операции.

Такие уколы жизненно необхо­димы, чтобы снять отек центральной зоны сетчат­ки, позволяя не только сохранить, но и в большом j проценте случаев улучшить зрение, если оно уже потеряно.

Вводится какой-то специальный препарат?

Да, это инъекции специально разработанных для офтальмологии препаратов (люцентис, эйлеа), останавливающих рост новообразованных сосудов. Они являются антагонистами фактора роста сосудов, блокируя’ его, убирая отек сетчатки и тем самым позволяя не только сохранить зрение, но и в ряде случаев улучшить его.

Данный метод — большой прорыв в лечении офтальмологических заболеваний сетчатки, сосудистых заболеваний. Без него лечение было практически невозможно.

И, наконец, случаи запущенной, далеко зашедшей стадии диабетической ретинопатии, когда зрение невозможно сохранить ни с помощью лазера, ни с помощью уколов. Тогда уже есть необходимость в хирургическом вмешательстве — витрэктомии.

Это достаточно серьезная операция, которая проводится с применением высокотехнологичного оборудования, требующая не только хорошего оснащения, но и высочайшего мастерства хирурга.

Витрэктомия убирает кровь из глаза, тяжи, спайки, которые образуются на 5 месте новообразованных сосудов, позволяет расправить сетчатку и в большой части случаев позволяет улучшить и сохранить зрение пациентам на долгие годы. Резюме: вовремя обращайтесь к врачу, если хотите видеть.

Допустим, у человека диабет или преддиабет. Какую профилактику диабетической ретинопатии можно порекомендо­вать помимо профилактических осмотров, ко­нечно?

Поддерживать нормальный уровень саха­ра, не допускать суточных колебаний, придерживать­ся правильного питания — это главное. Кроме того, следить за давлением: со­четание диабета с гипер­тонией особенно опасно, так как это двойное по­ражение сосудов.

Очень : важна пожизненно прини­мать препараты для разжижения крови (аспирин, «тромбо АСС, кардиомагнил). Ведь главную роль в патогенезе диабетической ретинопатии играет нарушение микроциркуляции крови по мелким капиллярным сосудам глаза.

Поэтому разжижение крови игра­ет большую роль в про­филактике: даже больше, .чем сосудорасширяющие препараты. Хорошо себя зарекомендовали и пре­параты на основе черники, которые тоже хорошо укрепляют мелкие сосу­ды глаза (стрикс форте, миртилене форте).

Ко­нечно. зрение это не улуч­шит. Но для поддержания функции сосудов сетчатки это очень хорошо.

А глазные кап­ли?

Нет. Капли помо­гают при сухом глазе, при глаукоме, при воспале­ниях или инфекциях. Все! Никакие дистрофические заболевания глаза капля­ми не лечатся. То есть основная профилактика .диабетической ретинопатии — это контроль сахара, контроль давления, препараты для разжижения крови, препа­раты на основе черники.

И помните: диабетическая ретинопатия — заболевание очень серьезное, поэтому главное — регулярно хо­дить к врачу и выполнять все его рекомендации.

Видеоролик — доктор Мясников о диабете и ретинопатии

Мария Зенина, врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук

Ухудшение зрения при диабете — явление весьма неприятное, поскольку существенно снижает качество жизни больных. Встречается эта проблема довольно часто: приблизительно у 30% пациентов с сахарным диабетом наблюдаются поражения органа зрения той или иной степени выраженности.

А у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета количество осложнений со стороны глаз повышается до 80-90%. Наибольшую опасность представляет диабетическая ретинопатия — основная причина прогрессирующего снижения зрения.

Может ли пациент с диагнозом «диабет» контролировать свое зрение?

Одно из главных проявлений диабета — повышение уровня глюкозы в крови. Если он повышен длительное время, начинают развиваться осложнения различных органов и систем. И одним из первых органов, страдающих от болезни, является глаз. При этом могут повреждаться сосуды сетчатки, стекловидное тело, хрусталик и зрительный нерв.

Изменения в глазу развиваются последовательно — медленно, но верно. Первым делом страдают сосуды сетчатки: происходит нарушение их проницаемости, возникают явления отека сетчатой оболочки.

Похожие изменения могут наблюдаться и в нижних конечностях. При этом явления отека хорошо видны: кожа на нижних конечностях меняет цвет, появляется розовый оттенок, снижается чувствительность.

Кровообращение сетчатки постепенно ухудшается, в результате чего развивается кислородное голодание тканей глаза. Чтобы как-то его компенсировать, организм запускает рост в глазу новых сосудов.

Они не столь прочны, что были изначально, поэтому постоянно лопаются, от чего происходят кровоизлияния. При этом существенно страдают зрительные функции: человек начинает хуже видеть, появляется туман, предметы могут искажаться, в поле зрения возникают пятна.

Патологические изменения органа зрения при диабетической ретинопатии

Если происходит кровоизлияние в стекловидное тело, то пациент может резко потерять зрение в течение нескольких минут. Иногда заметна небольшая струйка жидкости, которая заполняет внутреннюю полость глаза, и зрение постепенно исчезает.

Нередки при диабетической ретинопатии такие симптомы, как мелькание мушек, искр или ярких вспышек перед глазами. Вслед за сетчаткой глаза может начать страдать вещество хрусталика: он теряет свою прозрачность. Предметы кажутся расплывчатыми, нечеткими, изображение становится тусклым, а при плохом освещении практически неразличимым.

Изменения, происходящие в сосудах при диабетической ретинопатии, могут привести к развитию вторичной глаукомы — то есть в глазу повышается внутриглазное давление. При этом пациент порой чувствует боли в области глаз, затуманивание зрения.

Однако чаще всего повышение внутриглазного давления он никак не ощущает. Лишь только в некоторых случаях снижается четкость зрения и беспокоят радужные круги перед глазами.

При длительном течении сахарного диабета иногда наблюдаются явления атрофии нервных волокон зрительного нерва, что может привести к частичной или полной потере зрения.

Характерный признак атрофических изменений в зрительном нерве — сужение полей зрения: пациент перестает видеть предметы, располагающиеся по бокам, он смотрит на окружающий мир, как через подзорную трубу.

Каковы симптомы начинающейся диабетической ретинопатии?

Наиболее частым симптомом диабетической ре­тинопатии (поражение сетчатки глаза) является размытое изображение. Причем степень «размытости» меняется в зависимости от уровня сахара в крови — чем он выше, тем больше страдает изображение.

Иногда пациенты отмеча­ют снижение остроты зрения на каком-либо из глаз, мель­кание «мушек» в глазах, ухудшение зрения в ночное время суток.

Однако, как и при глаукоме, на ранних стадиях болезни никаких симптомов у человека может и не наблюдаться. Вот почему крайне важно, чтобы пациент заметил, что зрение стало снижаться, как можно раньше. Если лечение диабетической ретинопатии прове­сти вовремя, вероятность сохранить зрение будет значи­тельно выше.

Может ли человек самостоятельно, в домаш­них условиях выявить нарушения зрения при сахарном диабете?

Когда сетчатка в ее центральной области начина­ет повреждаться, у пациента возникают симптомы, которые можно выявить при помощи самодиагностики с использова­нием сетки (решетки) Амслера.

Решетка представляет со­бой квадрат 10×10см с прямыми линиями, начерченными с интервалом 0.5 см, в центре которого расположена точка. Такую сетку можно начертить самостоятельно.

Проводить исследование нужно следующим образом. Взять изображение сетки в руки, расположить ее на удобном расстоянии, надеть очки (если, вы их носите). Затем при­кройте один глаз, смотрите на центральную точку в таблице.

Оцените, все ли линии прямые и ровные, все ли клеточки равны по размеру. Обратите внимание — нет ли зон, где ри­сунок искажается, затуманивается или меняет цвет? То же нужно сделать и со вторым глазом. В норме видимое изо­бражение должно быть одинаковым на обоих глазах, линии должны быть ровные и без искажений.

Если при данном исследовании обнаруживаются какие-либо изменения, необходимо срочно обратиться к офталь­мологу, который проведет обследование сетчатки для диагностики диабетической ретинопатии.

Как часто больной диабетом должен прохо­дить обследование у офтальмолога?

Частота офтальмологических осмотров индивиду­альна, но существуют некие общие принципы:

• если вам поставлен диагноз «сахарный диабет», следует сразу же обратиться к врачу-офтальмологу;
• если при первичном осмотре у врача-офтальмолога не выявлено диабетических изменений глаз, то впо­следствии вам нужно посещать окулиста не реже 1 раза в год;
• если вам поставлен диагноз «диабетическая ретинопа­тия», следует посещать офтальмолога: при наличии не­пролиферативной ретинопатии — 1 раз в 6-8 меся­цев, при наличии препролиферативной ретинопатии — однократно в 4-6 месяцев (после выполнения лазерного лечения), при наличии пролиферативной ретинопатии — однократно в 2-3 месяца (после выполнения лазерного лечения), при наличии макулярного отека — 1 раз в 3 месяца (после выполнения лазерного лечения);
• если уровень сахара и артериальное давление высокие, но при этом на первичном осмотре у врача не выявле­но поражений глаз, посещать офтальмолога следует не реже, чем один раз в 6-8 месяцев;
• обязательно следует посетить офтальмолога перед пе­реводом на инсулинотерапию;
• если произошло резкое снижение зрения, то посетить офтальмолога надо немедленно.

Какие обследования необходимо пройти пациенту, страдающему сахарным диабетом?

Обследование органа зрения у пациентов с диабе­том должно быть максимально информативным и полным, так как диабет может поражать все структуры глаза. Среди методов диагностики диабетической ретинопатии основную роль следует отвести осмотру сетчатки при помощи специ­альных приборов.

Это исследование (офтальмоскопия) обязательно должно проводиться с широким зрачком: для этого за 20-30 минут до обследования проводится закапывание специальных капель. Пациенту также следует определить показатели внутриглазного давления, изучить степень помутнения в хрусталиках.

У больных с диабетической ретинопатией сетчатой оболочки глаза обязательным является проведение оптической когерентной томографии — исследования, позволяющего оценить толщину и строение различных слоев сетчатки в ее центральной области.

Это исследование дает чрезвычайно важную информацию о степени выраженности и характере анатомических изменений в центральных отделах сетчатки, а также позволяет оценить состояние зрительного нерва. Процедура не имеет побочных эффектов.

К важным методам диагностики состояния сосудов глаза относится флуоресцентная ангиография — исследование с предварительным введением в сосудистую систему специального контрастного вещества, дающее информацию о состоянии сосудов сетчатки глаза и позволяющее врачу выбрать оптимальный срок и метод лечения.

Какие современные методы лечения сегодня применяются для лечения заболеваний глаз, возникающих при сахарном диабете?

К лечению и диагностике диабетической ретинопатии, других заболеваний органа зрения, связанных с диабетом, следует подходить чрезвычайно серьезно. Диабетические поражения сетчатки очень коварны — они развиваются постепенно и могут себя никак не проявлять не только на начальных стадиях, но даже при далеко зашедшем процессе.

Поэтому большое значение имеет ранняя диагностика зрения с исследованием сетчатки, а в дальнейшем постоянное наблюдение и своевременное лечение.

При наличии диабетической ретинопатии необходимо проведение лазерного лечения (лазеркоагуляции). Я считаю, что этот метод наиболее эффективен при диабетических поражениях сетчатки.

Если у пациента развивается диабетический макулярный отек, то золотым стандартом лечения данной патологии яв­ляется aнти-VEGF-терапия, то есть введение в полость гла­за специальных препаратов, которые влияют на развитие новообразованных сосудов, способствуют уменьшению макулярного отека.

Исходя из собственного опыта, могу сказать, что при правильной схеме проведения анти-VEGF- терапии удается во многих случаях полностью вернуть утраченное зрение.

Эти способы лечения являются наиболее распространен­ными. Однако при сахарном диабете часто используются более сложные методы лечения, в зависимости от каждого конкретного случая. К ним можно отнести витрэктомию (уда­ление стекловидного тела), удаление осложненной катарак­ты, различные антиглаукоматозные операции.

Существуют ли консервативные методы лече­ния и профилактики диабетической ретинопатии при сахарном диабете?

Консервативных методов лечения при диабетиче­ском поражении глаз однозначно нет! Из своего многолетне­го опыта могу сказать, что научно доказанных и эффективных методов лечения с использованием таблеток, настоев, инъ­екций и БАДов не существует.

Важно это понимать и не тра­тить впустую драгоценное время и деньги. Необходимо на­чинать лечение и профилактику на ранней стадии развития заболевания при помощи эффективных методов, которые позволят стабилизировать зрение и сохранить его на долгие годы.

Особо следует заметить, что не существует народных спо­собов лечения диабетической ретинопатии, осложненной катаракты, вторичной глаукомы и других глазных заболева­ний, возникающих при сахарном диабете.

Можете дать какие-то рекомендации по про­филактике, которые помогут избежать возможных про­блем со зрением при сахарном диабете?

Главными рекомендациями я бы назвал следующие:

1. Добивайтесь адекватной компенсации сахарного диабе­та совместно с эндокринологом, у которого вы наблюда­етесь, и поддерживайте уровень индивидуальных целе­вых сахаров, который вам рекомендует врач.
2. Регулярно посещайте кабинет офтальмолога, которому вы будете доверять и который сможет следить за состояни­ем ваших глаз на протяжении длительного времени.
3. Постоянно измеряйте артериальное давление и поддер­живайте целевые цифры, рекомендованные вам тера­певтом (артериальное давление с 18 до 65 лет не должно превышать 120/80 мм рт.ст.).
4. Следите за уровнем холестерина в крови.
5. Не курите, а если вы курите, немедленно бросьте эту вредную привычку. Это также касается алкоголя.

Как лечить последствия сахарного диабета препаратами козлобородника лугового читайте на этой странице.

Автор статьи: Юрий Гусев, врач-офтальмолог, доктор медицинских наук